Il y aurait à travers la mise en place de la qualité à l’hôpital, une nouvelle manière de voir et de concevoir le travail qui cherche à se substituer à des logiques professionnelles anciennes. En traitant de l’intervention de la communication et du management, nous cherchons à comprendre les changements qui touchent désormais les mentalités des professionnels hospitaliers.
Par Mouna EL GAIED*
Introduction
Les démarches qualité ont fait leur entrée dans la sphère hospitalière publique en France pour en constituer une des principales préoccupations des responsables dans les établissements de soins. Pourtant, le mot qualité recouvre pour les professionnels hospitaliers, des préoccupations éthiques qui fondent leurs métiers.
Ces changements difficilement dissociables de l’intervention de la communication qui les légitime se situent au niveau du sens et du type de rapport que les professionnels ont vis-à-vis de leur travail. Ceci est d’autant plus vrai que le passage à l’écrit par la formalisation des procédures dans un milieu où la dimension relationnelle est toujours déterminante, risque de transformer les mentalités et les rapports au travail.
1. Le propre des démarches qualité à l’hôpital
Parler de nos jours de démarches qualité dans le milieu sanitaire reviendrait à interroger une réalité multiple, mais qui fait toutefois référence à quelques aspects inchangés à travers lesquels nous aurons la possibilité d’en cerner les contours. Définir ces démarches par rapport à certaines de leurs récurrences, tel est notre objectif ici. Autrement dit, on mettrait désormais sous le couvert de la « qualité », non seulement tous les efforts de standardisation, d’objectivation et d’évaluation des pratiques selon le principe «d’écrire ce que l’on fait et faire ce que l’on écrit», mais aussi tout ce qui viendrait assurer et concrétiser cette nouvelle conception du travail.
Pour cela, l’apparition au sein des hôpitaux de nouvelles structures dont la fonction est entièrement dédiée à la gestion de la qualité constitue un des symptômes de la mise en place, bien effective, du système qualité dans ces établissements.
Cette concrétisation est d’autant plus justifiable qu’elle vient répondre à une obligation pour les structures de soins, et ce depuis la réforme hospitalière de 1996, à s’engager dans une procédure d’accréditation, laquelle est un processus d’évaluation réalisé par un organisme externe ; l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé), et depuis 2005 par la HAS (Haute Autorité de Santé) par rapport à la norme donnée par le référentiel d’accréditation (Ordonnances 96-358 du 24 avril 1996).
Quelques aspects immuables constituent de notre point de vue le propre des démarches qualité en général. Nous évoquons donc ces démarches ici en essayant d’identifier les différents éléments qui les composent. Ainsi, nous les associons essentiellement à :
- La formalisation selon le principe d’«écrire ce que l’on fait et faire ce que l’on écrit» ;
- L’apparition de nouvelles structures à l’hôpital, des services chargés de la mise en place et de la conduite de la démarche, des cellules qualité au niveau des unités de soins et autres, des formations qualité en direction des professionnels. Autrement dit, toutes les tentatives d’introduire une gestion par la qualité à l’hôpital ;
- L’évaluation et le contrôle aux termes de la procédure d’accréditation, mais aussi par le biais des audits internes et des autoévaluations.
1.1. La formalisation des pratiques
Le terme « formalisation » revient à donner à un système informel de connaissances des caractères formels, comme la formalisation des savoir faire professionnels habituellement menés sur le tas et donc vécues sur une base de communication orale spontanément présente dans les situations d’interactions intersubjectives. Contrairement à cela, la théorisation par la formalisation de ces savoir-faire nous plonge dans une autre logique, celle de la réflexion qui elle, repose sur une communication moins spontanée et plus élaborée, à savoir la communication écrite.
Dans ce contexte, une formalisation nécessite que les activités professionnelles, ou du moins celles qui sont censées refléter au mieux le contenu du travail, soient décomposées en processus, autrement dit reprises selon un schéma assez précis d’actions successives que les professionnels se doivent après de respecter. A travers la formalisation, et au-delà de cette «décomposition» des tâches, c’est toute une vision du travail fourni qu’on chercherait à imposer. Le système documentaire ainsi établi va constituer en quelques sortes «la mémoire d’un travail bien fait» à la fois mûrement réfléchi et applicable en toute situation.
D’une manière classique, le système documentaire relatif à la qualité est constitué des éléments suivants :
- le manuel qualité à l’échelle de l’établissement décrivant les grands principes de fonctionnement du système de gestion de la qualité de l’établissement, autrement dit l’ensemble des dispositions destinées à apporter la preuve que les protocoles et recommandations pour les professionnels sont mis en oeuvre afin de répondre aux besoins des usagers.
- le livre des procédures ou plus justement l’ensemble des classeurs disponibles au niveau de l’unité fonctionnelle elle-même, et regroupant les documents (procédures, protocoles, référentiels, fiches techniques) qui participent à l’amélioration de l’organisation et de l’activité du service.
Ainsi, chaque service ou unité fonctionnelle dispose d’un «livre des procédures» incluant les documents qualité communs à tous et d’autres qui lui sont propres. Par exemple, les procédures relatives à la «dialyse» ne sont présentes que dans les unités de soins concernées par cette technique.
Le responsable du service et le référent qualité de chaque service sont chargés de son archivage et son actualisation, moyennant une liste de mise à jour distribuée par le service qualité.
1.2. Le management et la participation
Le management et la qualité sont souvent perçus comme les deux facettes d’une même réalité. Hans Ulrich définit le management comme «un ensemble d’activités nécessaires à la conception, au contrôle et au développement de systèmes sociaux déterminés» (Ulrich, 1989). Ces activités sous-entendent, pour les responsables d’établissements, la capacité de concevoir une représentation du système dont ils font partie afin de pouvoir y agir (y mettre la main, maneggiare) (Ducalet, Laforcade, 2000).
L’acception contemporaine du management concerne tout autant la dimension stratégique que celles de l’animation et de la gestion des ressources humaines (Ducalet, Laforcade, 2000). La qualité qui cherche fondamentalement à s’imposer parmi les différents changements auxquels l’organisation est confrontée, a nécessairement besoin de légitimation. Elle fait, pour y parvenir, appel au management comme moyen de gérer le social et susciter son adhésion.
De là, nous nous rendons compte que ce système qualité reposerait sur une gestion des subjectivités cherchant à mobiliser à l’intérieur de l’hôpital les professionnels autour des objectifs des décideurs en matière de mise en conformité des pratiques, de l’organisation et enfin des modes de pensée.
Dans le cadre des formations à la qualité par exemple ou encore des systèmes qualité des services SQS (l’équivalent des cellules qualité), les personnes qui y participent se voient confronter à ce type de management dans la mesure où, on cherche à provoquer chez eux l’adhésion aux changements occasionnés par la mise en place du système dans l’établissement. Ce management comprendrait, dès lors, une fonction de l’ordre du symbolique qui, comme le souligne B. Floris n’est pas restée l’apanage du secteur privé. Bien au contraire, l’entreprise privée étant devenue «le modèle d’identification sociale et de légitimation institutionnelle» (Floris, 1996), elle s’est laissée importer dans le secteur public et l’hôpital ne semble pas avoir échappé à cette «contamination» comme le précisait déjà
J.-P Le Goff en 1995. Il semblerait dores et déjà, nécessaire de faire apparaître les liens, plus au moins implicites, entre ce type de management, la communication faites en direction du personnel hospitaliers et enfin la démarche qualité. Cette dernière, en provoquant des changements de fond par rapport au travail et au sens que les acteurs lui attribuent, aurait besoin de faire appel puis de développer des fonctions de gestion des ressources humaines. Ces mêmes fonctions auraient, à leur tour, la mission de modifier les représentations subjectives pour mieux faire accepter le changement, mais aussi faire asseoir une nouvelle conception de ce monde du travail. La mission des «réaménagements symboliques» est assurée par la communication institutionnelle au sens large du terme. Que faut-il donc entendre par gestion ou ingénierie symbolique dont les fonctions sont désormais confiées à des services spécialisés (services qualité et évaluation, etc.) ?
Sans doute, la capacité de produire et de diffuser des représentations subjectives de la réalité. Celles-ci établissent un lien conventionnel permanent entre des phénomènes physiques sociaux ou mentaux et des significations (symboles ou signes). La fonction symbolique de la communication fait appel à un ensemble d’attributions de sens aussi bien aux objets qu’aux institutions et aux individus qui les intègrent.
1.3. L’évaluation et le contrôle à posteriori
L’évaluation est au coeur des démarches qualité. Elle constitue, en effet, le moment où l’on vient mesurer le degré de correspondance entre le travail conçu, autrement dit, reconnu de qualité et décrit dans les procédures, et le travail réalisé par les professionnels. Avec l’accréditation, ayant pour objectif la validation des actions menées par l’établissement de santé et par ses personnels dans le sens d’une mise en conformité des pratiques, l’évaluation vient justement témoigner du degré de correspondance entre les référentiels et le travail fourni.
1.4. L’accréditation : le versant officiel des démarches qualité
L’accréditation et la démarche qualité présentent une certaine différence et ne peuvent donc pas être totalement confondues, bien qu’elles soient très liées dans la réalité. Pour mieux expliciter leur principale différence, nous pourrions dire que l’accréditation est le versant officiel des démarches qualité menées dans les établissements de santé, tout comme la certification ISO qui pour sa part, atteste d’un niveau de qualité reconnu des produits ou des services de l’entreprise en question. Vue sous cet angle, l’accréditation apparaît comme un moment important dans le « parcours de qualité » d’une organisation. Pour les managers, elle n’est qu’un des moyens d’atteindre la démarche qualité en rendant possible un constat objectif qui va à son tour aider l’encadrement à remédier aux dysfonctionnements repérés. Dès lors se met en mouvement ce que les managers nomment le « cercle vertueux de la qualité ». D’une façon générale, une démarche qualité est nécessairement plus complète et plus ancrée dans le temps et dans l’expérience d’un établissement que l’accréditation qui elle, relève plus d’une obligation institutionnelle et de ce fait, obéit plus à des contraintes de temps et de mise en application.
2. Démarches qualité et transformations culturelles à l’hôpital
A partir de là, nous cherchons à montrer qu’au-delà d’une «culture hospitalière» commune et homogène, chaque corps de métier possède ses propres « sensibilités » et logiques d’où les différentes appréhensions des démarches qualité selon les catégories professionnelles.
En effet, pour chaque corps de métier, et comme nous allons le voir, il y a certains aspects des démarches qualité qui posent problèmes, ce qui revient à dire que chacune de ces catégories professionnelles développe une forme différente de résistance face à ces démarches. Ainsi, pour les médecins par exemple, leur métier a certes évolué dans le sens d’une plus grande «technicisation» rendant possible la formalisation des pratiques, mais ils sont restés toutefois hostiles à toute forme de contrôle et de subordination.
Pour les professionnels paramédicaux, ce qui les incite à rejeter ces démarches, c’est plutôt leur côté procédural. Pour la catégorie de base, le manque de reconnaissance les pousse à «tourner le dos» à ce projet.
L’idée que nous cherchons ici à mettre en évidence tente de démontrer que les difficultés rencontrées par la démarche qualité à s’imposer comme une nouvelle doctrine du travail dans le monde hospitalier, tiennent plus d’un antagonisme entre les logiques symboliques et professionnelles en question que de problèmes d’ordre matériel (manque d’effectifs, etc. ).
Nous traitons de cette question de l’univers symbolique propre à chaque corps de métier en l’associant au fait qu’il existe, à l’intérieur du stock commun de connaissances objectivées, des types de rôles accessibles aux membres de cette même communauté. En conséquence, tout acteur putatif du rôle X peut être tenu responsable de sa fidélité au type, qui peut être appris comme un élément de la tradition institutionnelle et utilisé pour vérifier l’identité de tous les exécutants (Berger, Luckmann, 1996).
En ce sens, la démarche qualité serait en train de vouloir modifier, même en partie, les rôles que sont tenus à jouer les uns et les autres dans un tout cohérent d’actions sociales et de représentations qui les sous-tendent. Un médecin par exemple, se verrait mal, compte tenu de son positionnement privilégié, emprunter un rôle qui n’est pas le sien en acceptant de se soumettre à un contrôle rendu possible par une formalisation et une mise à plat des actes de plus en plus accrues.
2.1. L’exemple du corps paramédical
Le caractère institutionnel des organisations du secteur social dont parle C. Le Moënne (Le Moënne, 1998), et plus particulièrement celui du secteur sanitaire, s’observe dans la forte conviction, exprimée par l’ensemble des professionnels et notamment le corps paramédical de ce que leur métier revêt une utilité sociale indiscutable. Au-delà d’une certaine éthique du désintéressement, «l’affirmation de ce que ce type de travail a été choisi parce qu’il « avait un sens », manifeste clairement qu’ils entendent inscrire le projet organisationnel en cohérence avec un projet de société». A partir de là, l’importance de la référence au dévouement et à l’«éthique» dans la construction de la légitimité de ce champ professionnel apparaît comme déterminante.
Dans le prolongement de cette «logique de sens» et en cohérence avec le professionnalisme de métier, les démarches qualité, en imposant une conception procédurale du travail concrétisée à travers les normes, et en introduisant une nouvelle référence pour les activités, autre que la «conscience professionnelle», risquent d’être considérées comme élément perturbateur des identités professionnelles plutôt que moyen d’amélioration du travail.
Ainsi, bon nombre de professionnels interrogés nous ont confirmé cette idée.
«Le relationnel représente ma conception du travail (…) Selon moi, «rationaliser» les soins revient en fin de compte à les «rationner». Un paradoxe apparaît entre la recherche d’une meilleure qualité des soins et le manque de personnel qui se fait de plus en plus sentir à l’hôpital» (Aide Soignante en Gériatrie).
Cette contradiction est souvent mise en avant par ce corps de métier car les démarches qualité apparaissent pour eux comme une façon de «rationner» les soins. En effet, ces démarches sont décrites par nombre de chercheurs comme étant très liées au modèle cybernétique. En se basant sur cette logique cybernétique, l’organisation est assimilée à un système «entrée sortie», se focalisant sur des processus de production qui, cumulés, sont censés représenter toutes ses fonctions (Carayol, 2000).
Est appelé processus « un enchaînement ordonné d’actions et d’événements aboutissant à un résultat déterminé » (Gogue, 1993). Selon lui, l’organisation est conçue comme un ensemble de processus qui s’enchaînent, tels des rouages ou « système dont les variations de sorties dépendent d’un système de causes » (Gogue, 1993).
Les politiques qualité, nous l’affirme V. Carayol, illustrent d’une certaine façon la logique «entrée-sortie» de la cybernétique et le concept de boite noire. En ce sens, le dialogue «client/fournisseur» est défini comme ayant pur objectif d’optimiser la performance globale grâce à la détection, la compréhension et la réduction des problèmes de frontières entre les unités.
On s’intéresse ici aux flux d’entrée et de sortie d’information des unités de production, sans accorder beaucoup d’importance aux conditions de sélection, de construction ou d’élaboration de l’information. L’intérêt pour les interactions se concentre sur celles qui concernent prioritairement l’information opérationnelle. A partir de là, seule l’organisation formelle est considérée et prise en compte : la communication concerne seulement l’optimisation des flux d’information pour assurer «fiabilité» et performance globale.
Contrairement à cela, la qualité chez les professionnels de soins relève d’une «conscience professionnelle» et dépend de la volonté et de l’application de la personne. Il est, en ce sens difficile de concevoir une «qualité imposée» dont la source se définit en dehors de la personne elle-même. «Tout vient de la qualité de la personne qui fait le travail. La qualité du travail dépend de la personne qui l’effectue. Je pense que la qualité, c’est par soi-même qu’on l’améliore» (Aide de laboratoire en Hématologie).
Cette tendance est particulièrement perceptible chez la catégorie des moins jeunes, car comme nous l’affirme cette personne : «Quand on arrive à 50 ans, on a du mal à suivre» (Aide de laboratoire en Biochimie).
Dans cet ordre d’analyse, la nécessité d’améliorer le service au patient, comme le spécifient les discours de l’institution, pourrait être perçue comme une atteinte personnelle et une remise en cause des façons de faire ancestrales.
«Il faudrait consacrer plus de temps au patient car le relationnel fait partie du rôle infirmier. Le soin passe en priorité bien sur. Il se prête à une planification, c’est d’ailleurs la raison pour laquelle nous avons pratiquement toutes nos propres fiches manuscrites. Mais, au-delà de cet aspect purement technique du soin, le relationnel est presque aussi important » (Infirmière en Gériatrie).
D’autant plus que, « l’impératif d’avoir à communiquer dans les organisations au motif de rupture avec les logiques «tayloriennes ou fordistes» n’avait radicalement aucun sens pour un secteur resté massivement néo-artisanal, dans lequel les réunions d’équipes portant sur des ordres du jour flottants et le plus souvent fixés par les participants eux-mêmes, avaient pour objet central à travers des échanges passionnés, l’affirmation des compétences professionnelles assimilées à l’affirmation de soi, de son identité personnelle. Le participatif étant historiquement constitutif d’équipe de travail dont l’efficacité collective était conçue comme la somme des efficacités individuelles, n’apparaissait pas véritablement comme une nouveauté» (Le Moënne, 1998).
D’un autre côté et dans certains cas, les soignants reconnaissent une certaine utilité aux procédures comme par exemple, pour assurer la sécurité transfusionnelle en permettant une plus grande traçabilité des gestes.
Mais en même temps, ces procédures présentent certaines limites dans leur application :
«Grâce aux procédures, on peut justifier des commandes de matériel, on peut justifier de beaucoup de choses, par contre on ne peut pas justifier le manque de personnel. C’est pareil pour le CLIN, on a des protocoles bien écrits, mais les locaux ne sont pas adaptés. C’est-à-dire que le protocole tel qu’il est écrit n’est pas toujours applicable» (Infirmière en Gériatrie).
Dans le service de gériatrie, le problème de démence par exemple s’oppose à une bonne application des procédures, car le malade n’est pas en mesure de coopérer. Le manque de temps constitue également une entrave à cette application : «Il faut prendre le temps et quelques fois le temps presse, et c’est fait un peu à la va vite» (Infirmière en Gériatrie).
A propos de ces fiches manuscrites, nous constatons également que ce n’est probablement pas l’écrit en soi qui pose problème aux infirmières, mais c’est l’écrit en tant que référence extérieure imposant une certaine façon de faire. Car la formalisation des procédures se traduit par l’élaboration de nouvelles normes, autrement dit de « nouvelles contraintes » pour des professionnels soumis à la nécessité de se conformer à celles-ci. Dans ce genre de configuration, « l’intervention de l’homme au travail s’apparente à un moyen au service d’un objectif : la qualité totale. La qualité vise en ce sens à faire de ce moyen un outil fiable à l’égal d’une mécanique » (Olivesi, 2002).
2.2. Communication écrite et nouveaux rapports au travail
Le recours à toute démarche de qualité visant la certification implique une transformation du rapport langagier au travail. Ces transformations découlent de l’obligation de décrire les procédures suivies et de l’injonction à expliciter les règles devant être appliquées dans l’exécution des différentes tâches. Du point de vue de la communication, la prééminence de l’écrit dans l’exercice des métiers revêt pour nous, un double intérêt ; il s’agit d’un changement dans les modes de communication à l’hôpital, mais qui, en même temps, s’accompagne de transformations culturelles et des rapports au travail.
La standardisation du langage qu’entraîne l’application des normes et des référentiels s’explique par deux phénomènes combinés : d’un côté, par l’introduction d’un lexique étranger à celui de l’hôpital, et de l’autre, par le travail d’explicitation du langage courant. Les interventions répétées de consultants dans le cadre de démarches qualité et d’accompagnement du changement conduisent à diffuser et à familiariser le personnel avec les manières de dire et de penser le travail propre à la qualité. La sensibilisation des responsables, mais aussi du personnel d’encadrement, renforce l’importation du lexique de la qualité, puis sa diffusion et enfin son adoption.
Il faut savoir que cette standardisation concerne, dans un premier temps, le langage formel promu par les responsables, et, dans un second temps, elle semble s’étendre aux manières de dire informelles, propres aux diverses catégories de salariés. Le travail de formalisation ne se limite donc pas à une simple retranscription de ce qui se dit oralement. En ce sens, il provoque une transformation plus radicale du rapport au travail, car le fait d’avoir à écrire ce que l’on fait diffère fondamentalement du simple fait d’avoir à le dire.
Non seulement le langage de l’oralité relève souvent d’un usage local découlant des formes de coordinations spontanées entre agents, mais en plus, il ne peut pas être retranscrit tel quel. Autrement dit, il nécessite toujours un effort réflexif de façon à dire ce que l’on fait dans un langage satisfaisant les critères de l’expression écrite (Cochoy, Garel, De Terssac, 1998).
Ce passage de l’oral à l’écrit, c’est-à-dire d’une forme de langage quasi privée à une forme publique, s’opère comme une traduction. «Il s’agit d’exprimer dans un nouveau code, satisfaisant à la fois aux normes d’expression et aux normes sociales, ce qui s’avère initialement vécu et parlé dans un code usuel. Ce passage de l’un à l’autre ne s’apparente donc nullement à une transcription mécanique de ce qui se dit, mais implique un jeu stratégique de reformulation qui met en présence deux formes du langage portées par des intérêts contradictoires. Pour les salariés, tout traduire dans le langage de la qualité, comme le prévoient les démarches qualité, reviendrait à être totalement dépossédé de la maîtrise du langage et en conséquence vivre le rapport subjectif au travail au moyen d’un langage d’emprunt dont se sert l’encadrement pour les diriger » (Olivesi, 2002).
Telle est donc la question, du contrôle et de la domination en relation avec les nouveaux modes de communication répondant aux exigences de la qualité, et par conséquent, des nouveaux rapports au travail que cette communication écrite fait apparaître. En d’autres termes, la formalisation suppose non seulement l’extension du contrôle exercé par la direction, mais aussi le regard d’un intervenant externe, c’est-à-dire celui d’un consultant, d’un certificateur ou d’un expert-visiteur. Le fait de se trouver donc dans l’obligation d’écrire ce que l’on fait traduit l’existence d’un certain rapport de domination dissimulé derrière une adhésion des salariés que le management et la communication permettent de produire.
La standardisation du langage constitue ainsi un puissant outil d’«acculturation managériale». En ce sens qu’«elle requiert une adhésion aux systèmes de représentations sur lesquels reposent les pratiques et se fondent les mécanismes d’adhésion à la qualité. Elle traduit une nouvelle fois le rôle central de la communication dans le déploiement des nouvelles formes de pouvoir qui structurent les pratiques» (Olivesi, 2002).
Ces salariés doivent en effet se soumettre à cet exercice qui consiste d’une certaine manière à avouer la vérité de leurs pratiques, puis à élaborer des normes contraignantes afin qu’on puisse les contrôler ultérieurement. Ceci dit, une telle configuration est susceptible de générer des formes d’«opacité» et de «simulation/dissimulation» de la part des salariés.
A l’issue de notre analyse, il devient possible d’approcher les démarches qualité d’un point de vue purement communicationnel. Ainsi, la «communication-qualité» se trouve associée à au moins deux aspects. D’abord, une communication symbolique ayant pour fonction l’élaboration de représentations allant en faveur des démarches qualité et rendant ainsi possible leur adoption par les personnels. Autrement dit, cette communication vise la légitimation des changements organisationnels en rapport avec la mise en place de ces démarches. Elle a en même temps l’intention de rendre visible (faire connaître, mais aussi faire reconnaître) le système qualité des institutions. Ensuite, nous arrivons à distinguer une autre forme de communication qui se déploie au niveau du travail lui-même en changeant, dans le cas précis des démarches qualité, la nature du rapport au travail par le passage d’une culture orale à celle de l’écrit.
* Mouna EL GAIED est Maître de Conférences Sciences de l’information et de la communication UFR AES, Université Nancy 2. Elle est également membre du CREM, Université Paul Verlaine-Metz
